2017年2月22日水曜日

最近思うこと…

以前書いたブログ(ボバースアプローチと整形外科的アプローチの比較)で紹介した論文に対するLetter to the editorをもとに、私のブログに対してNegativeに書かれたブログがあった。今回はそこで紹介されていたLetter to the editorを紹介したいと思う。
ちなみに、Letter to the editorとは雑誌で発表された論文に対して、反論などの意見を述べるために出された「意見書」のようなものである。

Letter to the editor
 私はこの学術誌に掲載されている論文の質に感銘を受けている。しかしながら、Wangらの最近の論文に関しては、私の懸念を表現するために意見書を書かなければならない。
 この論文全体を通して、著者は初期評価時と最終評価時の差(利得)を治療評価の指標としている。このこと、特に非線形転帰尺度に由来するデータに利得を利用することは誤りではないかと思う。例えば、MASに利得が利用されている点である。この転帰尺度は、低い点数は非常に簡単なものであり点数を取りやすいが、点数が高くなるにつれて難易度が高くなり、点数が上がりにくい性質がある。これにより、床面効果や天井効果を予防するようにデザインされている。実際、多くのセラピストは、患者が最高点を出すことは難しいコメントしている。論文の中の表2に示される相対的な回復において、MASは整形外科的介入を行った群は23.3から25.5に増加し、ボバース概念に基づいた介入を行った群は、17.9から24.0に増加している。それぞれの利得は、整形外科的介入を行った群は2.0で、ボバース概念に基づいた介入を行った群は6.1であり、ボバース概念に基づいた介入を行った方が3倍近く改善したことを示唆するデータである。しかしながら、2つの理由から誤りを感じる。1つ目は、初期評価時の点数において、ボバース概念に基づいた介入を行った群のMASの点数が非常に低かったことである。2つ目は、最終評価時のMASの点数は整形外科的介入を行った群の方が高かった点である。これと同じことがBBSの分析にも言える。点数の変化量(利得)の比較は、線形尺度でさえ最終評価時の点数の比較よりも統計的に有意差を示しやすく、治療の違いを誇張しやすい。そのため、私はほかの手段でデータを分析するよう指導を受けたことがある。例えば、最終評価時のデータの分散分析を行うなどである。今回、通常示されるこのようなデータが示されていないように思われる。
 この点から今回意見を申し出た。痙縮患者に対するデータに関して、有意差が強く表れているようであるが、私は厳密な分析を行うと統計的に有意な効果を示さなかったのではないかと考える。



参考文献
Mepsted R:The recent article by Wang et al. Efficacy of Bobath versus orthopaedic approach on impairment and function at different motor recovery stages after stroke: a randomized controlled study.Clin Rehabil. 2006 Feb; 20(2): 183.

 最近学会などに参加して思うことは、EBMに基づくリハビリテーション重要性が求められてから、RCTによる研究やシングルケーススタディーにおいてもABAデザインによる研究が増え、治療方法の有効性を示す発表が増えていると思う。このような研究や発表は大変重要であるとは思うが、「症例数が・・・」や「統計学的処理が・・・」、「両群間のベースラインが・・・」など、方法論でその効果についてNegativeに捉えられることも少なくない。ましてや、今回のようにその分野に精通した研究者による査読を受けた論文でさえ、同様の指摘を受けている。私も学会等で発表することがあるが、私のように研究に関する知識が乏しいものが、特定の治療方法に対する効果についての研究や発表を行うことの意味について疑問に思うことがある。最近思うことは、私のように臨床で働いてるものは、患者や方法の選定に難渋する研究を行うよりは、症例1例でもよいので症例報告を大事にすることが重要のように思う。現在は科学的根拠のある治療方法がたくさん報告されているが、その研究において適応外とされているものや、復職などの活動・参加に対するアプローチに関しては方法が確立されていないものもある。そのような患者に直面したときに、現在報告されている方法の中から効果がありそうな方法を探ったり、また、さまざまな方法を組み合わせたりしながら、患者の目標に対してアプローチを行った結果を報告することが臨床家としては大切ではないかと思う。目の前の患者に対してなにができるか?そして、その結果がほかの患者にどう生かせるか?そういった観点からの研究や発表が臨床家としては大切だと思う。


 本日はここまで。


続きはまた次回。。。

2017年2月15日水曜日

脳卒中患者の自立を促すための装具療法

久しぶりの投稿です。
年末年始は論文の執筆等でなかなか時間がとれなかったのですが、一段落したのでまた少しずつブログへの投稿を再開したと思います。

先日、当院が回復期リハ病棟を開設予定ということもあり、広島市であった回リハ学会に参加した。 3,000人も参加したと聞いて、地元広島県で行う学会でもたくさんの人が集まるんだなぁと少し誇らしく思った。

学会で興味深かったのは大高先生の特別講演であった。「回復期リハ病棟とは」ということを考えさせられるもので、活動を上げながら、いかに安全を管理するかという相反する命題を可能にするシステムが大事であるとの事だった。
これを装具療法で考えてみると、機能や能力の向上が図れるような治療的要素と安全で自立した生活が送れるような機能代償的要素のバランスが重要だろうと感じた(当たり前ではあるが…)。

今回は、自立した生活を促すための装具療法とはどんなものか再考したものを紹介したいと思う。

脳卒中患者の自立を促すための装具療法

 私の装具療法に関する考え方は、以前ブログで紹介したものとおおよそ変わっていはいない(詳しくはこちら)。私たちが行う動作や活動は、個々の能力と実施する課題、動作や活動が行われる環境によって変化する。そのため、能力や課題が大きく変わらない状態であっても、環境を整えることで、より多くの動作や活動が可能になる。環境因子は人的環境因子と物的環境因子に分けられ、ハンドリングは人的環境因子であり、杖や装具は物的環境因子である。病棟生活などで自立を促すということは、ハンドリングなどの人的環境因子を整えることができない環境であり、自立を促すためには装具などの物的環境因子を整えることが必須となる。
 また、装具療法には機能代償用装具と治療用装具という2つの利用目的があり、それぞれ目的が異なるため、特に急性期や回復期の初期段階においては、治療場面と生活場面で同じ装具を利用しないといけないわけではない。患者の自立を促しながら、機能や能力の向上を図る回復期病棟においては、機能代償的要素と治療的要素のバランスが重要になると思われる。

●片麻痺患者の歩行速度と体幹・下腿の可動範囲との関係●
 書籍 卒中片麻痺者に対する 歩行リハビリテーション の中で、片麻痺患者の歩行速度と体幹前後傾可動範囲や下腿部可動範囲との関係を調査した結果が示してある。(体幹前後傾可動範囲や下腿部可動範囲については下記図を参照)
 
結果、歩行速度が0.20m/s未満の患者下腿部可動範囲が小さく、体幹可動範囲が大きかった。歩行速度が0.20s~0.37m/sの患者下腿部可動範囲が小さく、体幹可動範囲が小さかった。歩行速度が0.38m/s以上の患者下腿部可動範囲が大きく、体幹可動範囲が小さかった
 これらの関係を図示したものを下記に示す。


 歩行速度と体幹や下腿の可動範囲との関係から、歩行能力向上に向けた介入の戦略を考えると、歩行速度が0.20m/s程度までの低速者体幹の可動範囲を減らすことを、0.20m/s以上の中速者~高速者下腿の可動範囲を増やすよう介入するとよいと思われる。

 また、これらの関係をバランス戦略で考えると、0.20m/s程度までの低速者は足関節戦略がほとんど行えず股関節戦略によってバランスをとっている状態であり、0.20m/s以上の中速者~高速者足関節戦略によってバランスをとることができているが、安定性限界の範囲が異なる状態であると思われる。そのため、バランスの側面から治療方針を考えると、低速者に対しては足関節戦略を促すことを、中速者~高速者に対しては足関節戦略の安定性限界を広げ、難易度の高いバランス課題を足関節戦略で行えるよう促すことが必要となると思われる。(治療的要素)

●装具の処方●
 以上の方針を基に、病棟生活で利用する装具の処方について考えてみる。低速者に対しては、体幹の安定性を促すことを目的に、足関節の自由度(必要に応じて膝関節の自由度も)が制限できる装具を、中速者~高速者に対しては、足関節戦略の安定性限界を広げることを目的に徐々に足関節の自由度を広げ遊動に導けるような装具、必要に応じて制動や動きの補助を行えるような機能的な装具を処方する必要があると思われる。

 いずれにしても、患者の歩行能力に応じて関節の自由度をコントロールし、何の学習を促すか明確にしながら、安全と活動のバランスをうまくとれるような装具を処方する必要があると思われた。


 本日はここまで。


続きはまた次回。。。